Sayın Hasta / Hasta vekili , yasal temsilcisi;

Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili size / hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

İşlemi Gerçekleştirecek Kişinin Ünvanı

Diş Hekiminiz

İşlemden Beklenen Faydalar

Botulinum toksininim ilgili kas içine verilmesiyle uygulanan bir enjeksiyon yöntemidir.

Botulinum toksini, çizgileri ve kırışıkları oluşturan hareketlerden sorumlu yüz kaslarına çok az miktarda enjekte edilir. Bu enjeksiyon kasları zayıflatır, böylelikle ilgili çizgiler ve kırışıklıklar azaltılır. Cilt yüzeyindeki ince yapı değişiklikleri ve dinlenme halinde mevcut olan çizgiler için çok daha az etkilidir. Kaslardaki gevşeme 3-6 ay kadar sürer, yani etkinin devamı için düzenli bir şekilde tekrar edilmesi gerekir. Hedeflenen kaslara uygulandıktan sonra etkisi 3-5 gün içinde ilerleyici bir şekilde artar ve 10-12 gün içinde tamamlanır. Bu süre boyunca uygulama yapılan bölgelerde asimetri fark edebilirsiniz. Ancak ilaç etkisini gösterdikçe bu durum kendiliğinden düzelecektir. Botoks kırışıklık giderme, kol altı terleme ve son dönemde migren tedavisinde de kullanılmaktadır. Tam olarak anlaşılamayan nedenlerden ötürü bazı kişiler botulinum toksininin etkilerine karşı daha az duyarlı ve dirençlidir. Bu kişilerde botulinum toksini etkisi beklendiği kadar iyi veya uzun süreli olamayacağı gibi hiç etkisi de görülmeyebilir. Bundan dolayı uygulamanın sonuçlarıyla ilgili herhangi bir garanti verilemez.

Botoks uygulamasında kullanılan madde, Clostridium botullinum adlı bakteri tarafından salgılanan bir proteindir. Bu madde sinirden kaslara olan elektiriksel iletiyi bloke ederek, uygulanan bölgedeki kasın fonksiyonunu geçici olarak azaltır veya yok eder. Botoks hemipleji (tek taraflı felç), parapleji (bacaklarda felç), tetrapleji (kollar ve bacaklarda felç), serebral palsi (doğumsal beyin felci) gibi durumlarda kasılmalarda fayda sağlamayabilir, geçici fayda sağlayabilir ve etkileri geç başlar.

İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar

İlgili kas ve pigmentlerde yeterli gevşeme sağlanması güçleşebilir, eklem çevresinde ve kaslarda kontraktür gelişebilir.

Varsa İşlemin Alternatifl

İlaçlar, kremler

İşlemin Riskleri ve Komplikasyonları

·       Geçici baş ağrısı

·       Yorgunluk

·       Bulantı

·       Morarma

·       Göz kapağında düşme

·       Kaşlarda düşme

·       Çift görme

·       Kızarılık, ağrı

·       Şişlik, kaş seğirmesi

·       Alerjik reaksiyonlar ( anafilaksi, ürtiker, nefes darlığı)

·       Üst solunum yolu enfeksiyonu, nezle

İşlemin Tahmini Süresi : 10 – 15 Dakika

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri(Varsa)

Botox (Botulinum Toksini) sanıldığının aksine medikal ve sentetik bir ilaç değildir. Botox, Botulinum Toxin kelimelerinden kısaltılmış, özünü bir bakterinin (Clostridium botulinum) oluşturduğu bir proteindir türevidir. Clostridium botulinum bakterisi, bu proteini üreterek üzerinde yaşadığı canlılarda (özellikle de yılanlar) bu canlıların savunma mekanizması olan zehirli sıvıyı üretmesine yardımcı olurlar. Bilindiği üzre diğer tüm canlılar gibi yılanlar da zehirlerini vücutlarında yaşayan bakteriler vasıtasıyla üretirler. Bu bakteriler ise Botulinum Toksini’ni üreten Clostridium botulinum bakterilerin ta kendisidir.

Yapılan araştırmalar sonucu doğada doğal formlarıyla bulunan en güçlü nöro-müsküler toksin (sinir hücrelerinde patolojiye sebebiyet vererek müsküler sistemi yani kas sistemini felce uğratan zehir) botulinum’dur. Botox’un bu özellikleri 1949’dan bu yana bilinmektedir. Yapılan deneylerle bu bakterilerin ürettiği proteinin sinir-kas sistemini felce uğratan özellikleri keşfedilmiştir. (Prof. Burgen ve ekibi tarafından)

Hastanın Sağlığı İçin Kritik yaşam Tarzı Önerileri (Varsa)

Tedavi sonrası 4 saat uygulama bölgesini kullanmamalıdır. Botoks uygulamasından hemen sonra bölge yıkanabilir. 4 saatten sonra hafif eklem egzersizleri ve germe yapılabilir. Botoks uygulamasından sonra, injeksiyon yapılan bölgelere 2 gün masaj yapılmamalıdır. Doktor uygun gördüğü zamanda hasta kontrole çağrılır.

Gerektiğinde Konu İle İlgili tıbbi Yardıma Nasıl Ulaşılabilir?

Her türlü sağlık sorununuzda 24 saat 0507 908 63 57 telefondan başvuru yapabilirsiniz.

Doktorum tarafından tarafıma anlatılmış olan tüm bilgileri anlamış ve açıklanmasını gerekli gördüğüm tüm konularda bilgilendirilmiş ve aydınlatılmış olarak bana önerilen tedavi / girişim / operasyon yönteminin şahsıma uygulanmasına serbest irademle ve hiç bir baskı altında kalmadan rıza gösteriyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere ……………………………………………………………………………… isimli kişiyi yetkili kılıyorum.

 Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Adı-Soyadı: (kendi el yazısı ile) ………………………………………………..

İmza:

(Hasta 18 yaşından küçük ise velisi (anne-baba) veya vasisinin imza yetkisi vardır. Hasta kendi imzalayamayacak durumda ise sıra ile vasisi, eşi, annesi, babasının imzası geçerlidir.)

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Yakınının Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

(Hastanın ergin olmaması  veya ayırt etme gücünü haiz olmaması halinde )

İmza:

Tanı /tedaviden sorumlu doktor olarak yukarıda yazılı belirttiğim hasta / hasta yakınının tedavi /operasyon / girişim ile ilgili yeterince bilgilendirildiği ve bu bilgileri tümüyle anlayarak bu rıza belgesini  imzaladığı düşüncesindeyim.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Doktor  Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

İmza:

Hastanın Dil / İletişim Problemi Var İse ;

Doktor tarafından yapılan açıklamaları hastaya tercüme ettim .Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta / hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Tercüme Yapanın  Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

İmza: