Sayın Hasta / Hasta vekili , yasal temsilcisi;

Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili size / hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

İşlemi Gerçekleştirecek Kişinin Ünvanı

Diş Hekiminiz

Hastalığın Muhtemel Sebepleri Ve Nasıl Seyredeceği Ve İşlemden Beklenen Faydalar: Herhangi bir nedenle normal rengini değiştirmiş dişlere beyazlatıcı ajan uygulanarak dişlerin daha beyaz ve normal rengine gelmesi sağlanarak hastanın estetik beklentileri giderilmeye çalışılır.

Diş Beyazlatılması: Vital beyazlatma(canlı dişlere uygulanan)

Klinik ortamında bir saat içinde gerçekleştirilen Ofis(Power)Blaeching; beyazlatıcı jel ve ışıktan oluşan, kısa sürede diş rengini 3-4 ton açabilen en hızlı, güvenilir ve etkili beyazlatma sistemidir.

Evde Diş Beyazlatma (Home Bleaching)

Ağızdan alınan basit bir ölçü ile kişiye özel hazırlanan plastik ağızlıkların içine jeller konularak yapılan beyazlatma işlemidir. Ortalama 5-7 günde istenen beyazlama sağlanır. Günde 4-8 saat takılması gereklidir (renge ve jele bağlı olarak değişebilir).

Devital Beyazlatma(Kanal Tedavili Dişlere Uygulanan)

Kanal tedavisi görüp rengini değiştirmiş, herhangi bir nedenle kanal tedavisi yapılan anormal renkte veya hastayı estetik yönden tatmin etmeyen dişlerde kanal tedavisi sonrasında, dişin koronal kısmına beyazlatıcı ajan yerleştirilerek bir hafta arayla yenilenir seanslar istenilen renk elde edilinceye kadar devam eder. Tedavi esnasında hastaya geçici dolgu yapılır. Tedavi bittiğinde dişler daimi olarak restore edilir.

Genel Riskler Ve Komplikasyonlar: Vital Beyazlatma(Canlı Dişlere Uygulanan)

Dişteki renklenmenin çok şiddetli olması durumunda tedaviye çok geç cevap alınabilir veya hiç cevap alınmayabilir. Tedavi esnasında hastada hassasiyet şikayetleri olabilir. Tedavi esnasında ajanın yumuşak dokularla teması sonucunda dokularda ağrı, alerjik reaksiyon ve hassasiyet, geçici renk değişikliği meydana gelebilir. Bütün beyazlatma jelleri az çok hassasiyete sebep olur. Soğuk-sıcak içeceklere ve havaya bile karşı oluşan bu hassasiyet rahatsızlık verir. Bu, normal ve beklenen bir yan etkidir. Hassasiyet 24-48 saat içinde geçmezse beyazlatıcı kullanımının kesilmesini tavsiye ederiz. Hassasiyet durumunda, diş hekiminizin uygulayacağı florür ve size önereceği diş macunu veya kremleri bu diş hassasiyetini azaltacaktır. Beyazlatma işleminden alınan sonuç, kişinin diş yapısına ve renklenmeye bağlı olarak değişir ve yaklaşık 6 ay-2 yıl arasında sabit kalır. Tabi ki bu süre kişinin kendisine de bağlıdır. Beyazlayan dişlerin renginde geri dönüş olabilir. Hastanın diş temizliğine ve renklendirici yiyecek- içecek tüketimine dikkat etmelidir. Beyazlatma sırasında ve sonrasında en az iki hafta dişleri boyayan maddelerden uzak durulmalıdır. 

Devital beyazlatma(kanal tedavili dişlere uygulanan)

Dişteki renklenmenin çok şiddetli olması durumunda tedaviye çok geç cevap alınabilir. Tedavi edilen dişlerde servikal rezorbsiyon gibi patolojiler meydana gelebilir, bu durumda gerekli görülen tedavi uygulanır. Tedavi esnasında ajanın yumuşak dokularla teması sonucunda dokularda ağrı, alerjik reaksiyon ve hassasiyet, geçici renk değişikliği meydana gelebilir. Tedavi bittikten 15 gün sonra dişler daimi olarak restore edilir. Hasta ağız bakımına özen göstermelidir. Diş Hekiminin tavsiyelerine uymalıdır.

İşlemin Tahmini Süresi: Ofis tipi(power) beyazlatma için tahmini süre ortalama 50-60 dakikadır.

İşlemin kaç seans olacağına diş hekiminiz karar verecektir. Her bir seansın arası ise minimum 7 gündür.

Beyazlatma işlemi uygulanan dişlerde 14 gün içinde başka restoratif işlem uygulanması önerilmez.  

Alternatifler: Yeterli estetik memnuniyet sağlanamaz ise restoratif ve protetik tedaviler denenebilir.

Tedavi Olmazsanız: Renklenme artabilir, çürüğe ya da enfeksiyona bağlı bir diş renklenmesi ise ve tedavi edilmezse çürük ilerleyebilir, dişin pulpası geri dönülmez bir şekilde iltihaplanabilir ve kanal tedavisi gerekebilir, diş yapısını bozan büyük kırıklar oluştuğunda protetik tedaviler uygulanabilir , tedavi edilemez duruma gelindiğinde ise dişiniz çekilebilir.

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri(Varsa)

Beyazlatma ajanları ağırlıklı olarak hidrojen peroksit ve karbamid peroksit içermektedir. Bu madde hastada alerjik reaksiyonlara sebep olabilir. Hekim kontrolünde kullanılması gerekmektedir. Uzun süre yumuşak dokuyla teması yanıklara sebep olabilir. İşlem sırasında olası yanıklardan korunmak için diş eti koruyucular kullanılmaktadır. Diş yapısı, dişeti vb sebeplerle dişeti koruyucusuna rağmen dişetinde yanıklar oluşabilir. Bu yanıklar 3-4 saat içinde kaybolur.

Hastanın Sağlığı İçin Kritik yaşam Tarzı Önerileri(Varsa)

Beyazlatma işlemine başlanmadan önce herhangi bir sistemik hastalık, hamilelik, kullandığı tüm ilaçlar ve alerjik bir durum varsa muhakkak hekimine söylenmelidir. İşlem sonrasında sonrasında ilk 14 günlük süre boyunca renklendirici özelliği olan gıdalar (çay, kahve, sigara, şarap, meyve suyu, salçalı yemekler) tüketilmesi önerilmez. Yapılan beyazlatma işlemi geriye dönebilir. Çok sıcak ve çok soğuk yiyecek içecekler tüketilmemelidir Aksi takdirde hassasiyetin artmasına sebep olurlar. İşlem sonrasında ilk gün sızlamalar gayet normaldir. Ağrı şiddetine dayanılamaması durumunda diş hekiminin reçete ettiği ağrı kesici, antienflamatuar ilaç alınabilir. 

Gerektiğinde Konu İle İlgili tıbbi Yardıma Nasıl Ulaşılabilir?

Her türlü sağlık sorununuzda 24 saat 0507 908 63 57 telefondan başvuru yapabilirsiniz.

Diş Hekimim tarafından tarafıma anlatılmış olan tüm bilgileri anlamış ve açıklanmasını gerekli gördüğüm tüm konularda bilgilendirilmiş ve aydınlatılmış olarak bana önerilen tedavi / girişim / operasyon yönteminin şahsıma uygulanmasına serbest irademle ve hiç bir baskı altında kalmadan rıza gösteriyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere ……………………………………………………………………………… isimli kişiyi yetkili kılıyorum.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Adı-Soyadı: (kendi el yazısı ile) ………………………………………………………………………………

İmza:

(Hasta 18 yaşından küçük ise velisi (anne-baba) veya vasisinin imza yetkisi vardır. Hasta kendi imzalayamayacak durumda ise sıra ile vasisi, eşi, annesi, babasının imzası geçerlidir.)

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Yakınının Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

(Hastanın ergin olmaması  veya ayırt etme gücünü haiz olmaması halinde ) 

İmza:

Tanı /tedaviden sorumlu diş hekimi olarak yukarıda yazılı belirttiğim hasta / hasta yakınının tedavi /operasyon / girişim ile ilgili yeterince bilgilendirildiği ve bu bilgileri tümüyle anlayarak bu rıza belgesini  imzaladığı düşüncesindeyim.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ……

Diş Hekimi  Adı-Soyadı: ……………………………………………………………………………………………………….

İmza:

Hastanın Dil / İletişim Problemi Var İse ;

Diş Hekimi  tarafından yapılan açıklamaları hastaya tercüme ettim .Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta / hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Tercüme Yapanın  Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

İmza: