Sayın Hasta / Hasta vekili , yasal temsilcisi;

Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili size / hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi     ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

İşlemi Gerşekleştirecek Kişinin Ünvanı

Diş hekiminiz

Tanım  

Diş çürüğü ya da aşınma gibi sebeplerle diş dokularında kayıplar meydana gelebilir. Dolgu; kaybolan diş dokularının çeşitli restorasyon maddeleriyle yerine konması için yapılan tedavidir.

İşlemden Beklenen Faydalar

Çürük dişlerin dolgu malzemesi kullanılarak tedavisinin yapılması, şikayetin ortadan kaldırılarak diş bütünlüğünün korunması, estetik kaygıların giderilmesi, dişlerin erken kaybının engellenmesi, fokal enfeksiyon odağı oluşturacağı düşünülen dişlerin tedavi edilerek sistemik zararların engellenmesi amaçlanmaktadır.

İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar

Çürük ilerleyebilir, mevcut şikâyetleriniz devam edebilir, dişin pulpası geri dönülmez bir şekilde iltihaplanabilir ve kanal tedavisi gerekebilir, diş yapısını bozan büyük kırıklar oluştuğunda protetik tedaviler uygulanabilir, tedavi edilemez duruma gelindiğinde ise dişiniz çekilebilir.

Varsa İşlemin Alternatifleri

Dolgu işleminiz yapıldıktan sonra hassasiyet veya diş kırılması sebebiyle ya da estetik açıdan hasta memnuniyeti sağlanamaz ise kanal tedavisi , protetik uygulamalar denenebilir.

İşlemin Riskleri ve Komplikasyonları

Dolgu tedavisi sırasında dişin durumuna göre bazı komplikasyonlar oluşabilir.

Bu komplikasyonlar;

Diş çürüğü temizlenirken diş pulpasının açılması (perforasyon) oluşabilir.

Anestezinin (iğnenin ) yapıldığı yerde ağrı ve rahatsızlık hissi oluşabilir.

Hasta ağzını tam açamayabilir. Bu durum geçicidir.

Nadiren de olsa anestezi iğnesinin ucu sinire çok yakın geçerse dilde, dişte veya dudakta ani çarpılma hissi oluşabilir. Birkaç gün bu bölgede hissislik olabilir. Bu durum kendiliğinden geçer, eğer geçmezse bir uzmana danışılması gerekmektedir.

Dolgu yapılmasında ve sonrasında dolgunun düşmesi ya da kırılması, dişin kırılması, derin çürüklerde dolgu sonrası gelişen şiddetli ağrı ve iltihabi reaksiyonlara yol açan problemler nedeniyle kanal tedavisinin gerekebilmesi, bazı restorasyon maddelerine karşı dolgu sonrası devam eden hassasiyet ve alerjik reaksiyonlar, dişe yapılan restorasyon sonrası hastanın estetik beklentilerinin karşılanamaması şeklinde sıralanmaktadır.

Dolguda yükseklik olabilir. Bu durumda çiğneme sırasında ağrı veya dişte kırık gerçekleşebilir. Mümkün olan en kısa zamanda yüksekliğin alınması için kliniğe başvurulması gerekmektedir.

İşlemin Tahmini Süresi:

Dolgu işlemi için tahmini süre ortalama 30-40 dakikadır. Estetik dolgu uygulamaları daha uzun

sürebilir. İşlemin kaç seans olacağına diş hekiminiz karar verecektir. Her bir seansın arası ise

minimum 2-3 gündür.

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri(Varsa)

Diş hekimliğinde lokal anestezi sağlamak için artikain, lidokain, mepivakain, vb.etken maddeli

anestezik maddeler kullanılır. Lokal anestezik maddeler dolgu yapılacak bölgeye uygulandığında sinir iletimini geçici olarak durdurur ve yapılan maddenin miktarına, yapılış yerine göre 1- 4 saatlik bir uyuşukluk sağlar.

Antibiyotik, ağrı kesici, anestezik, yıkama solüsyonları ve diğer ilaçların; kızarıklık, dokuda şişlik,

kaşıntı gibi deri ve dişeti belirtileri yapabileceği; bulantı, ishal, mide ile ilgili şikâyetlere neden olabileceği ve anesteziye bağlı şişlik, kızarıklık, geçici yüz felci oluşabileceği, çok ender olsa da

anafilaktik şok gibi hayati tehlike arz eden alerjik etkilere yol açabileceği bilinmelidir. Dolgu işlemi msırasında uyuşmanın yeterli olmaması durumunda ağrı hissedilmesi ve ek anesteziye gereksinim olabilir

Hastanın Sağlığı için Kritik Yaşam Tarzı Önerileri(Varsa)

Lokal anestezik madde verilmeden önce herhangi bir sistemik hastalık, hamilelik, kullandığı tüm ilaçlar ve alerjik bir durum varsa muhakkak hekimine söylenmelidir. Aşırı derecede alkol ve sigara kullanımı anestezinin etkisini zayıflatır. Dolgu tedavisinden sonra 1 hafta boyunca hafif orta şiddette ağrılar olabilir. İlk 6 ay boyunca hassasiyet sıcak soğukta şiddetli olmayan sızlama gayet normaldir.

Ağrı kesici kullanılması gerekebilir. Tedavi yapıldıktan sonra şişlik ve zonklama tarzında gece uykudan uyandıran ağrılar olursa hekimle iletişime geçilmelidir. Ön diş ışınlı dolgular dikkatli kullanılmalıdır, sert şeyler ısırılmamalıdır. Amalgam dolgulardan sonra dolgunun sertleşmesi için 2 saat hiçbir şey yenilip içilmemelidir. Dolgudan sonraki ilk günler soğuk sıcak hassasiyeti olabilir.

Gerektiğinde Konu İle İlgili Tıbbi Yardıma Nasıl Ulaşılabilir?

Her türlü sağlık sorununuzda 24 saat 0507 908 63 57 telefondan başvuru yapabilirsiniz.

Doktorum tarafından tarafıma anlatılmış olan tüm bilgileri anlamış ve açıklanmasını gerekli gördüğüm tüm konularda bilgilendirilmiş ve aydınlatılmış olarak bana önerilen tedavi / girişim / operasyon yönteminin şahsıma uygulanmasına serbest irademle ve hiç bir baskı altında kalmadan rıza gösteriyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere ……………………………………………………………………………… isimli kişiyi yetkili kılıyorum.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Adı-Soyadı: (kendi el yazısı ile) ………………………………………………………………………………  

İmza:

(Hasta 18 yaşından küçük ise velisi (anne-baba) veya vasisinin imza yetkisi vardır. Hasta kendi imzalayamayacak durumda ise sıra ile vasisi, eşi, annesi, babasının imzası geçerlidir.)

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Yakınının Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

(Hastanın ergin olmaması  veya ayırt etme gücünü haiz olmaması halinde ) 

İmza:

Tanı /tedaviden sorumlu doktor olarak yukarıda yazılı belirttiğim hasta / hasta yakınının tedavi /operasyon / girişim ile ilgili yeterince bilgilendirildiği ve bu bilgileri tümüyle anlayarak bu rıza belgesini  imzaladığı düşüncesindeyim.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Doktor  Adı-Soyadı: ……………………………………………………………………………………………………….

İmza:

Hastanın Dil / İletişim Problemi Var İse ;

Doktor tarafından yapılan açıklamaları hastaya tercüme ettim .Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta / hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Tercüme Yapanın  Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

İmza: