Sayın Hasta / Hasta vekili , yasal temsilcisi;

 Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili size / hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

  İşlemi Gerçekleştirecek Kişinin Ünvanı

Doktorunuz

  İşlemden Beklenen Faydalar

Dolgu maddeleri, vücuttaki herhangi bir yapının (yüz, burun, dudak vb.) hacmini arttırmak, derin kırışıklıkları doldurmak ve dudak dolgunlaştırmak için kullanılır. Yıpranan ve yaşlanan cilt yapılarının genç ve diri bir görünüme ulaşabilmesi.

  İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar

Herhangi bir yapının (yüz, el sırtı, burun, dudak vb.) hacminde orantısızlık ve derin kırışıklıkların oluşması.

 Yüzde oluşan kırışıklıklar ve izlerin çoğalması.

Zaman ile yüz şeklinin bozulması. Başlıca dudaklar, marionette çizikler, nazolabial oluklar

ve elmacık kemiği bölgesinde görülen sorunlar.

  Varsa İşlemin Alternatifleri

  İşlemin Riskleri ve Komplikasyonları

• Kızarıklık, ağrı, hassasiyet
• Şişlik,morluk,kaşıntı,enfeksiyon
• Alerjik reaksiyonlar, akıntılı şişkinlikler, çökük iz
• Ele gelen kitleler, asimetri, renk değişiliği

  İşlemin Tahmini Süresi : Uygulama yaklaşık 15 dakika kadar sürer.

  Hastanın Sağlığı İçin Kritik yaşam Tarzı Önerileri (Varsa)

• Uygulama alanına temas etmeyiniz.
• Makyaj uygulaması en az 24 saat sonra olmalıdır.
• Uygulama alanına en az 1 hafta masaj uygulamayınız.
• En az 3 gün süre ile uygulama alanındaki mimiklerinizi kullanmamaya özen gösteriniz.
• Yoğun spordan 1 hafta süreyle kaçınınız.
• Sauna, jakuzi gibi sıcak ortamlarfan 1 hafta süre ile kaçınınız.
• Dudak dolgusu yapıldıysa 2-3 gün sıcak/soğuk bir maddeyle temas ettirmeyiniz.
• Dudak dolgusuna anestezi yapıldığı için his geri gelene kadar (2-3 saat) herhangii bir şey yiyip içmeyiniz.
• Beklenmeyen bir etki gelişirse lütfen uygulama yapan doktorunuza başvurun.

  Gerektiğinde Konu İle İlgili tıbbi Yardıma Nasıl Ulaşılabilir?

 Her türlü sağlık sorununuzda 24 saat 0507 908 63 57 telefondan başvuru yapabilirsiniz.

 Doktorum tarafından tarafıma anlatılmış olan tüm bilgileri anlamış ve açıklanmasını gerekli gördüğüm tüm konularda bilgilendirilmiş ve aydınlatılmış olarak bana önerilen tedavi / girişim / operasyon yönteminin şahsıma uygulanmasına serbest irademle ve hiç bir baskı altında kalmadan rıza gösteriyorum.

 Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere ……………………………………………………………………………… isimli kişiyi yetkili kılıyorum.

 Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

 Hasta Adı-Soyadı: (kendi el yazısı ile) ………………………………………………..  

 İmza:

 (Hasta 18 yaşından küçük ise velisi (anne-baba) veya vasisinin imza yetkisi vardır. Hasta kendi imzalayamayacak durumda ise sıra ile vasisi, eşi, annesi, babasının imzası geçerlidir.)

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Yakınının Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

(Hastanın ergin olmaması  veya ayırt etme gücünü haiz olmaması halinde ) 

İmza:

Tanı /tedaviden sorumlu doktor olarak yukarıda yazılı belirttiğim hasta / hasta yakınının tedavi /operasyon / girişim ile ilgili yeterince bilgilendirildiği ve bu bilgileri tümüyle anlayarak bu rıza belgesini  imzaladığı düşüncesindeyim.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Doktor  Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

İmza:

Hastanın Dil / İletişim Problemi Var İse ;

Doktor tarafından yapılan açıklamaları hastaya tercüme ettim .Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta / hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Tercüme Yapanın  Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

İmza: