Sayın Hasta / Hasta vekili , yasal temsilcisi;

Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili size / hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

Görüntüleme Hizmetleri

Tanım

Radyoloji İşlemleri: Röntgen en temel tanı yöntemlerinden biridir ve tanı işlemleri X ışınları kullanılarak yapılır. Diş radyografisi dişlerin, diş etlerinin, diş köklerinin, çene ve yüzü oluşturan kemik dokusunun incelenmesi açısından önemli bir tanı yöntemidir. Dişleri tutan kemik seviyesinin izlenmesi, dişlerin ara yüzlerindeki çürüklerin saptanması, kalmış köklerin, Gömülü dişlerin, kist ve enfeksiyonların görülebilmesi için tedavi başlangıcında hastanın röntgenlerinin incelenmesi tekniğidir ağız, diş, Diş eti ve çene hastalıklarında tanı ve kontrol amaçlı iki tip röntgen filminden yararlanılır.

Dijital Radyovisiografi: Diş hekimliğinde dijital röntgen veya dijital X Ray’lar hastaları, hekimi ve etkinliklerde çalışan radyoloji personelini koruyan bir radyolojik tanı yöntemidir. RVG adı verilen yöntem de film çekimi; bilinen eski diş röntgen filmleri yerine onun vazifesini gören elektronik sensörler sayesinde yapılmaktadır. Bu sensörler görüntüyü direkt olarak bilgisayar ekranına aktarmakta ve kaydetmektedir. Büyük harflerle RVG’ler genellikle periapikal film dediğimiz sadece belli bir bölgedeki diş ve dişlerin görüntüsünü elde edilmesine yöneliktir.

İşlemi Gerçekleştirecek Kişinin Ünvanı

İşlem röntgen teknisyeni tarafından röntgen bölümünde ilgili cihazla yapılır. Teşhis amaçlı kullanılır.

İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar

Diş, diş eti, diş kökleri, çene ve yüzü oluşturan kemik dokusu ile ilgili hastalıklarda teşhis konulamamasına veya tedavi sürecinde aksaklıklara sebep olabilir.

Varsa İşlemin Alternatifleri

Mevcut işlemin alternatifi panoramik filmlerdir. Ancak dijital RVG sorunlu diş veya diş yapıları hakkında daha ayrıntılı bilgi vermektedir.

İşlemin Riskleri ve Komplikasyonları

Modern teknik ve metotlarla çekilen dijital RVG den yayılan X ışını miktarı çok düşük olduğundan sağlıklı bireylerde herhangi bir yan etki veya komplikasyon rastlanmamaktadır. Ancak gebelik, tiroid kanseri vb. gibi sahip hastalarda dikkatli olunmalıdır. Zorunlu olmadıkça gebelerin röntgen çektirmemeleri, röntgen çekilen ortamda bulunmamaları veya X ışınına maruz kalabilecek alanlardan uzak durmaları gerekmektedir. X ışınlarından korunmak için; tiroid koruyucular, kurşun önlük, kurşun gözlük, kurşun eldiven, kurşun parmaklık, veya koruyucu paravan vb. koruma yöntemleri kullanılmaktadır.

İşlemin Tahmini Süresi :

Dijital radyovisiografinin hastaya uygulanacağı tahmini süre 3 ila 5 dakika arasındadır.

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri(Varsa)

İşlem için ilaç kullanılmamaktadır.

Anestezi

İşlemi Gerçekleştirecek Kişinin Ünvanı

Diş Hekiminiz

Tanım

İnsan vücudunda his iletimi yapan sinirlerin, belirli bir bölgesinin, anestezik maddelerle geçici süre iletim yapılmasının engellenmesi olarak kısaca tarif edilebilir.

Kapsam

Lokal Anestezi Uygulanacak Tedaviler esnasında ağrı kontrolünü sağlamak amacıyla lokal anestezi uygulanmaktadır. Gerekli hallerde öncelikle topikal anestezik madde (sprey) ile dişeti veya yanağın iç kısmı uyuşturulur.

Anestezinden Beklenenler: Anestezik sıvı enjektör ile enjekte edilerek, diş ve bulunduğu bölge bir süreliğine hissizleştirilir. 2-4 saat sonrasında anesteziğin etkisi ortadan kalkar.

İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar

Anestezinin hasta tarafından yapılması istenmediği durumlarda işlem sırası ve sonrasında ağrı oluşacağı bilinmeli ve buna bağlı olarak ani tepkiler verilip istenmeyen yaralanmalar oluşabileceği, hasta ve diş hekiminin konforunun kaybolacağı, bazı işlemlerin (örneğin diş çekimi) anestezi uygulanmadan yapılamayacaği bilinmelidir.

Varsa İşlemin Alternatifleri

İşlemin alternatifi yoktur.

İşlemin Olası Riskleri ve Komplikasyonları

Anestezi sonucu fasiyal paralizi (geçici yüz felci), amfızem (yüzede şişlik), hematom (yüzde

kızarma, morarma) gibi komplikasyonlar oluşabilir. Bu durumlar geçici olup endişe edilmesine gerek yoktur. Anestezi sonucunda ayrıca alerjik reaksiyon (anafılaktik şok)oluşabilir. Bu durumda acil müdehale edilmesi gerekmektedir. Bunun için hastanın herhangi maddeye alerji olup olmadığını (penisilin alerjisi vb) mutlaka tedaviye başlamadan önce diş hekimine bildirmelidir.

Lokal anestezi uygulanan bölge yaklaşık 2-4 saat boyunca hissizdir. Bu nedenle ısırmaya bağlı yanak içi ve dudakta yara oluşmaması için hissizlik geçene kadar yeme içme önerilmez. Özellikle çocuklarda dil ve dudağın uyuşuk kısımlarını korumaya çok özen gösterilmelidir. Korku, heyecan veya açlık durumlarına bağlı olarak senkop(bayılma) ve hipotansiyon(tansiyon düşüklüğü) gelişebilir. Alkol ve madde kullamı durumunda anestezinin etkisi azalacaktır veya oluşmayacaktır.

Hasta mutlaka var olan hastalık( tansiyon, şeker vb. ) açlık, gebelik, bulaşıcı hastalık durumunu, kullanılan ilaçlar hakkında diş hekimini bilgilendirmelidir.

İşlemin Tahmini Süresi : 3-5 dakikadır.

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri(Varsa)

Hastanın Sağlığı İçin Kritik yaşam Tarzı Önerileri(Varsa)

İşlem sonrası diş hekiminizin önerilerine uyunuz.

Diş Çekimi

İşlemi Gerçekleştirecek Kişinin Ünvanı

Diş Hekiminiz

İşlem ameliyathanede genel anestezi altında uygulanmaktadır.

Tanım

Diş hekimleri öncelikle dişi tedavi etme ve dişi doğal hali ile ağızda tutmayı amaçlamaktadır. Koruyucu tedavi yöntemlerine cevap vermeyen, çürük ve enfeksiyon ( iltihap ) gibi nedenlerden dolayı dolgu veya kanal tedavisi uygulamalarıyla kurtarılamayan dişler için uygulanan dişlerin çene kemiği içerisinden cerrahi olarak uzaklaştırılması işlemidir.

İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar

Diş çekimi gereken bir dişin çekiminin yapılmaması sonucu bu dişler ağrı, şişlik hatta çenelerde kemik kayıplarına neden olabilmekte, çekimi yapılmayan enfekte süt dişleri/kök artıkları, alttan gelen daimi dişlere de zarar verebilmektedir.

Varsa İşlemin Alternatifleri

İşlemin alternatifi yoktur.

İşlemin Riskleri ve Komplikasyonları

Enfeksiyon gelişmesi ve yaranın geç iyileşmesi, şişlik, kızarıklık, cerrahi alanda rahatsızlık

İşlemin Tahmini Süresi : 5 dakika ila 60 dakika arasında değişebilir. Süre şartlara göre değişkendir.

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri(Varsa)

Anestezik ilaçlar kullanılmaktadır.

Dolgu

İşlemi Gerçekleştirecek Kişinin Ünvanı

Diş Hekiminiz

İşlem ameliyathanede genel anestezi altında uygulanmaktadır.

Tanım

Dişin çürük kısmının temizlenerek dolgu maddesi ile diş bütünlüğünün sağlanması işlemidir.

İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar

Tedavi yapılmazsa; Çürük ilerleyerek diş kaybına neden olabilir. Derin çürükler de kanal tedavisi veya diş çekimi gerekebilir.

Varsa İşlemin Alternatifleri

İşlemin alternatifi yoktur.

İşlemin Riskleri ve Komplikasyonları

Uygulanacak anestezik maddelere veya kullanılacak malzemelere karşı daha öncesinde sorun yaşanmamasına rağmen alerjik reaksiyon gelişebilir, lokal anestezi işlemine bağlı olarak diş etinde hassasiyet, geçici yüz felci, kızarma, morarma, şişlik, ağzın açılamaması, gözün kapanması gibi sorunlar olabilir, enjektör veya kullanılan bazı aletler işlem sırasında kırılabilir, bu parçalar istemdışı yutulabilir. Enjeksiyon bölgesinde birkaç gün süren ağrı, kanama, ödem, hematom, renk değişikliği: Trismus (Çene açmada güçlük) oluşabilir. Lokal anestezi uygulanan bölgeye yaklaşık 1-4 saat hissizdir, bu nedenle ısırmaya bağlı yanak için ve dudakta yara oluşmaması için hissizlik geçene kadar yeme içme önerilmez. Özellikle çocuklarda dil ve dudağın uyuşuk kısımlarını ısırmaya karşı korumaya özen gösterilmesi gerekir aksi taktirde yaralanmalar meydana gelebilir. Korku, heyecan, açlık durumlarına bağlı senkop (bayılma) ve Hipotansiyon (tansiyon düşüklüğü) gelişebilir, alkol ve madde kullanımında anestezi etkisi azalabilir veya oluşmayabilir. Çok nadir de olsa deri döküntüsü şeklinde alerjiler ve hatta ölüme bile neden olabilen alerji (anafilaktik şok) gelişebilir. Bunların hiçbiri olmayabilir. Hasta; mutlaka açlık, gebelik, var olan hastalık (kalp, şeker, tansiyon, vb.) bulaşıcı hastalık, kullanılan ilaçlar ve alerjisi olup olmadığı konusunda hekimini bilgilendirmelidir.

Çürüğün büyüklüğüne bağlı olarak dişte kırılma, dolguda düşme, soğuk sıcak hassasiyeti, şişlik ve ağrı olabilir işlem kanal tedavisi işlemini dönebilir.

İşlemin Tahmini Süresi : Ortalama süre 30 dakikadır.

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri(Varsa)

Anestezik ilaçlar kullanılmaktadır.

Hastanın Sağlığı İçin Kritik yaşam Tarzı Önerileri(Varsa)

İşlem sonrası diş hekiminizin önerilerine uyunuz.

Kanal Tedavisi

İşlemi Gerçekleştirecek Kişinin Ünvanı

Diş Hekiminiz

İşlem ameliyathanede genel anestezi altında uygulanmaktadır.

Tanım

Kanal tedavisi ciddi bir şekilde çürüyen veya enfekte olan bir dişi onarmak ve kurtarmak için kullanılan bir tedavi yöntemidir. Kanal tedavisi işlemi sırasında, sinir ve diş özü (pulpa) alınır, dişin iç kısmı temizlenir ve doldurulur.

İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar

Çürüğün ilerleyerek ağız kokusuna neden olması, mevcut ve şikâyetlerinin devam etmesi (ağrı,enfeksiyon). Tedavi edilemez duruma gelindiğinde dişin çekilmesi. Estetik görünümün bozulması.

Varsa İşlemin Alternatifleri

İşlemin alternatifi yoktur.

İşlemin Riskleri ve Komplikasyonları

Kanal tedavisi/dolgu işlemi sonrası ağrının devam etmesi durumunda diş hekimine haber veriniz. Çürüğün büyüklüğüne bağlı olarak dişte kırılma, dolgu düşmesi, soğuk-sıcak hassasiyeti ve ağrı olması oluşabilecek muhtemel komplikasyonlardır.

İşlemin Tahmini Süresi :

Kanal Tedavisi,tek seans ortalama 1 saattir. İşlemin kaç seans olacağı dişteki enfeksiyon durumuna göre diş hekiminiz karar verecektir

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri(Varsa)

Anestezik maddeler kullanılacaktır.

Hastanın Sağlığı İçin Kritik yaşam Tarzı Önerileri(Varsa)

İşlem sonrası diş hekiminizin önerilerine uyunuz.

Periodental Tedavi

İşlemi Gerçekleştirecek Kişinin Ünvanı

Diş Hekiminiz

İşlem ameliyathanede genel anestezi altında uygulanmaktadır.

Tanım

Cerrahi Olmayan Periodontal Tedavi : Cerrahi olmayan tedaviler periodontal hastalıklara sebep olan; dişetlerinin üzerinde, altında ve diş aralarında biriken bakteri plağının uzaklaştırılması, bu bölgelerdeki diş taşlarının temizlenmesi hastalık sırasında oluşan enfekte dişeti dokularının uzaklaştırılması ve kök yüzeylerinin temizlenmesi ile gerçekleştirilir. Tedavi ultrasonik aletlerin ve/veya el aletlerinin yardımıyla gerçekleştirilir. Tedavi süresi bir veya birkaç seans sürebilir. Tedavi sırasında hastaya ağız hijyen eğitimi verilir. Ağız hijyeni uygulamaları tamamen hasta tarafından yapılır ve tedavinin başarısı ve başarısızlığı üzerinde doğrudan etkilidir ve hasta sorumluluğundadır.

İşlemin Tahmini Süresi :1 ile 4 seans ve her seans 15-45 dakika arasındadır.

Cerrahi Olan Periodontal Tedavi : Cerrahi perodontal tedaviler; perodontal hastalığı iyileştirmek veya kontrol altına almak, perodontal hastalığın ortaya çıkmasını kolaylaştıran, estetiği bozan ve Protetik uygulamaları zorlaştıran olumsuz anatomik durumları düzeltmek amacıyla yapılır.

Cerrahi olan tedaviler; perodontal hastalıklara sebep olan dişetlerinin üzerinde, altında ve diş aralarında biriken bakteri plağının uzaklaştırılması, bu bölgelerdeki diş taşlarının temizlenmesi hastalık sırasında oluşan enfekte diş eti dokularının ağızdan uzaklaştırılması ve kök yüzeylerini temizlenmesi ile gerçekleştirilir. Tedavi ultrasonik aletlerin ve/veya el aletlerinin yardımıyla gerçekleştirilir. Tedavi süresi bir veya birkaç seans sürebilir. Tedavi sırasında hastaya ağız hijyen eğitimi verilir. Ağız hijyeni uygulamaları tamamen hasta tarafından yapılır ve tedavinin başarısı ve başarısızlığı üzerinde doğrudan etkilidir ve hasta sorumluluğundadır.

İşlemin Tahmini Süresi :1 ile 4 seans ve her seans 30 – 90 dakika arasındadır.

İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar

Tedavi yapılmazsa; enfeksiyon ve kemik yıkımına bağlı dişler kaybedilebilir.

Varsa İşlemin Alternatifleri

İşlemin alternatifi yoktur. Ancak dişeti çekilmeleri, kısa diş boylarının tedavisi ve aşırı gözüken dişetlerinin tedavisi sadece estetik amaç ile uygulanacaksa alternatif olarark takibe alınabilir.

İşlemin Riskleri ve Komplikasyonları

Tedaviden sonra; dişlerde soğuk-sıcak hassasiyeti, diş aralarında boşluk hissi olabilir. Yoğun diş taşları mevcut diş sallanmalarını maskeler, tedavi sonrası sallanmalar daha net hissedilebilir. Olası komplikasyonlar; tedavi sonrası ağız bakımı yetersiz olursa, diş etlerinde enfeksiyon ve buna bağlı diş kaybıdır. Tedaviye dişeti kanamaları, ağız kokusu ve hassasiyetlerin geçmesi beklenir.

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri(Varsa)

İşlem sırasında ilaç kullanılmamaktadır.

Hastanın Sağlığı İçin Kritik yaşam Tarzı Önerileri(Varsa)

İşlem sonrası diş hekiminizin önerilerine uyunuz.

Gerektiğinde Konu İle İlgili tıbbi Yardıma Nasıl Ulaşılabilir?

Her türlü sağlık sorununuzda 24 saat 0507 908 63 57 telefondan başvuru yapabilirsiniz.

Diş Hekimim tarafından tarafıma anlatılmış olan tüm bilgileri anlamış ve açıklanmasını gerekli gördüğüm tüm konularda bilgilendirilmiş ve aydınlatılmış olarak bana önerilen tedavi / girişim / operasyon yönteminin şahsıma uygulanmasına serbest irademle ve hiç bir baskı altında kalmadan rıza gösteriyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere ……………………………………………………………………………… isimli kişiyi yetkili kılıyorum.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Adı-Soyadı: (kendi el yazısı ile) ………………………………………………………………………………

İmza:

(Hasta 18 yaşından küçük ise velisi (anne-baba) veya vasisinin imza yetkisi vardır. Hasta kendi imzalayamayacak durumda ise sıra ile vasisi, eşi, annesi, babasının imzası geçerlidir.)

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Yakınının Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

(Hastanın ergin olmaması  veya ayırt etme gücünü haiz olmaması halinde ) 

İmza:

Tanı /tedaviden sorumlu diş hekimi olarak yukarıda yazılı belirttiğim hasta / hasta yakınının tedavi /operasyon / girişim ile ilgili yeterince bilgilendirildiği ve bu bilgileri tümüyle anlayarak bu rıza belgesini  imzaladığı düşüncesindeyim.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ……

Diş Hekimi  Adı-Soyadı: ……………………………………………………………………………………………………….

İmza:

Hastanın Dil / İletişim Problemi Var İse ;

Diş Hekimi  tarafından yapılan açıklamaları hastaya tercüme ettim .Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta / hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Tercüme Yapanın  Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

İmza: