Sayın Hasta / Hasta vekili , yasal temsilcisi;

Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili size / hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

Uygulanacak İşlem

Diş röntgeni; dişlerin ve içerisinde bulunduğu kemiğin muayene ile görünmeyen kısımlarının X ışını yardımıyla görüntüsünün elde edilmesidir. Diş hekiminin, dişler ya da çenelerle ilgili mevcut durumu tespit etmek, olası şüpheleri ortadan kaldırmak, teşhis koymayı kolaylaştırmak, tedavi sonuçlarını takip etmek, önleyici tedaviler planlamak başta olmak üzere diğer gerekli görünen durumlarda kullandığı yardımcı bir tanı yöntemidir.

Esas olarak ağız içi ve ağız dışından olmak üzere iki çeşit diş röntgeni çekilebilir. Ağız dışı çekilen röntgenlerde film kullanılmadan dijital çekim yapılır. Ağız içinden çekilen röntgenlerde film ağız içine yerleştirilir. Genel olarak ağız içine yerleştirilen filmlerle (periapikal film)birkaç diş ve çevre dokular izlenebilirken, ağız dışından çekilen filmlerle (panaromik, sefolometrik film, tomografi) çene kemiklerini de içine alan daha geniş bir alan izlenir.

Yapılacak işlemde direkt dijital röntgen cihazları kullanılmaktadır. Direkt dijital filmler geleneksel filmler yerine X ışınlarına duyarlı sensörlerin kullanıldığı ve görüntünün anında kişisel bilgisayarlara aktarılıp izlenebildiği yeni bir görüntüleme tekniğidir. Böylece görüntüler saklanabilir ya da çıktıları alınabilir. Bu teknik ile radyasyon miktarı %80 oranında azalmaktadır.

İşlem Öncesi Bilinmesi Gerekenler

Kullanılan görüntüleme cihazları çok düşük oranda radyasyon yayar. Bilimsel verilerin ışığında, çocuklarda endikasyonu dahilinde yap ılan dental görüntülemelerde radyasyon riski ihmal edilebilir seviyededir.

Diş hekimliğinde kullanılan röntgen makinelerinde radyasyon çok düşük seviyede olmasına rağmen hamilelerde röntgen çekiminden kaçınılmalıdır. Zorunluluk yoksa bu işlem doğum sonrasına ertelenmelidir. Gebeliğin 8-15 haftaları arasında, radyasyon kaynaklarından kesinlikle uzak durulmalıdır. Eğer acil bir tedavi için kesinlikle röntgen çekilmesi gerekiyorsa; anneye özel koruyucu kurşun önlük giydirilmeli, hızlı film kullanılarak ve düşük doz uygulaması yapılmalıdır.

Alternatif Yöntemler

Diş hekimliğinde şuan radyasyona maruz kalınmayan görüntüleme şekilleri tam alternatif sağlamamaktadır.

İşlemin Uygulanmaması Durumunda

Görüntüleme işleminin ertelenmesi, bazı akut-acil durumlar haricine, diş hekimliği uygulamaları açısından önemli sonuçlar doğurmaz.

İşlem Süresi

Periapikal ve panaromik röntgen çekimi için ortalama 3-10 saniye; 3D tomografi için ortalama 7-8 dakikadır.

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri(Varsa)

Hastanın Sağlığı İçin Kritik yaşam Tarzı Önerileri(Varsa)

Yapılan Tetkik:      Periapikal     Panaromik           3D Tomografi

Tanı ___________________________________________________________________

Yapılacak tedavi/işlem ____________________________________________________

Gerektiğinde Konu İle İlgili tıbbi Yardıma Nasıl Ulaşılabilir?

Her türlü sağlık sorununuzda 24 saat 0507 908 63 57 telefondan başvuru yapabilirsiniz.

Diş Hekimim tarafından tarafıma anlatılmış olan tüm bilgileri anlamış ve açıklanmasını gerekli gördüğüm tüm konularda bilgilendirilmiş ve aydınlatılmış olarak bana önerilen tedavi / girişim / operasyon yönteminin şahsıma uygulanmasına serbest irademle ve hiç bir baskı altında kalmadan rıza gösteriyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere ……………………………………………………………………………… isimli kişiyi yetkili kılıyorum.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Adı-Soyadı: (kendi el yazısı ile) ………………………………………………………………………………

İmza:

(Hasta 18 yaşından küçük ise velisi (anne-baba) veya vasisinin imza yetkisi vardır. Hasta kendi imzalayamayacak durumda ise sıra ile vasisi, eşi, annesi, babasının imzası geçerlidir.)

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Yakınının Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

(Hastanın ergin olmaması  veya ayırt etme gücünü haiz olmaması halinde ) 

İmza:

Tanı /tedaviden sorumlu diş hekimi olarak yukarıda yazılı belirttiğim hasta / hasta yakınının tedavi /operasyon / girişim ile ilgili yeterince bilgilendirildiği ve bu bilgileri tümüyle anlayarak bu rıza belgesini  imzaladığı düşüncesindeyim.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ……

Diş Hekimi  Adı-Soyadı: ……………………………………………………………………………………………………….

İmza:

Hastanın Dil / İletişim Problemi Var İse ;

Diş Hekimi  tarafından yapılan açıklamaları hastaya tercüme ettim .Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta / hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Tercüme Yapanın  Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

İmza: