Sayın Hasta / Hasta vekili , yasal temsilcisi;

Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili size / hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

İşlemi Gerçekleştirecek Kişinin Ünvanı

Diş Hekiminiz

Tanım

Kanal tedavisi ciddi bir şekilde çürüyen veya enfekte olan bir dişi onarmak ve kurtarmak için kullanılan bir tedavi yöntemidir. Kanal tedavisi işlemi sırasında, sinir ve diş özü (pulpa) alınır, dişin iç kısmı temizlenir ve doldurulur.

İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar

Çürüğün ilerleyerek ağız kokusuna neden olması, mevcut ve şikâyetlerinin devam etmesi (ağrı,enfeksiyon). Tedavi edilemez duruma gelindiğinde dişin çekilmesi. Estetik görünümün bozulması.

Varsa İşlemin Alternatifleri

İşlemin alternatifi yoktur.

İşlemin Riskleri ve Komplikasyonları

Kanal tedavisi/dolgu işlemi sonrası ağrının devam etmesi durumunda diş hekimine haber veriniz. Çürüğün büyüklüğüne bağlı olarak dişte kırılma, dolgu düşmesi, soğuk-sıcak hassasiyeti ve ağrı olması oluşabilecek muhtemel komplikasyonlardır

İşlemin Tahmini Süresi :

Kanal Tedavisi,tek seans ortalama 1 saattir. İşlemin kaç seans olacağı dişteki enfeksiyon durumuna göre diş hekiminiz karar verecektir

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri(Varsa)

Anestezik maddeler kullanılacaktır.

Hastanın Sağlığı İçin Kritik yaşam Tarzı Önerileri(Varsa)

İşlem sonrası diş hekiminizin önerilerine uyunuz.

Gerektiğinde Konu İle İlgili tıbbi Yardıma Nasıl Ulaşılabilir?

Her türlü sağlık sorununuzda 24 saat 0507 908 63 57 telefondan başvuru yapabilirsiniz.

Diş Hekimim tarafından tarafıma anlatılmış olan tüm bilgileri anlamış ve açıklanmasını gerekli gördüğüm tüm konularda bilgilendirilmiş ve aydınlatılmış olarak bana önerilen tedavi / girişim / operasyon yönteminin şahsıma uygulanmasına serbest irademle ve hiç bir baskı altında kalmadan rıza gösteriyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere ……………………………………………………………………………… isimli kişiyi yetkili kılıyorum.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Adı-Soyadı: (kendi el yazısı ile) ………………………………………………………………………………

İmza:

(Hasta 18 yaşından küçük ise velisi (anne-baba) veya vasisinin imza yetkisi vardır. Hasta kendi imzalayamayacak durumda ise sıra ile vasisi, eşi, annesi, babasının imzası geçerlidir.)

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Yakınının Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

(Hastanın ergin olmaması  veya ayırt etme gücünü haiz olmaması halinde ) 

İmza:

Tanı /tedaviden sorumlu diş hekimi olarak yukarıda yazılı belirttiğim hasta / hasta yakınının tedavi /operasyon / girişim ile ilgili yeterince bilgilendirildiği ve bu bilgileri tümüyle anlayarak bu rıza belgesini  imzaladığı düşüncesindeyim.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ……

Diş Hekimi  Adı-Soyadı: ……………………………………………………………………………………………………….

İmza:

Hastanın Dil / İletişim Problemi Var İse ;

Diş Hekimi  tarafından yapılan açıklamaları hastaya tercüme ettim .Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta / hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Tercüme Yapanın  Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

İmza: