Sayın Hasta / Hasta vekili , yasal temsilcisi;

Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili size / hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

İşlemi Gerçekleştirecek Kişinin Ünvanı

Diş Hekiminiz

Tanım

Genel tanımı ile kist, içi kist sıvısı ile dolu boşluk ve bu sıvıyı çevreleyen kist kılıfından oluşur. Kistler çok değişik nedenlerle oluşabilirler. En çok oluşma nedeni ise tedavi edilmemiş diş enfeksiyonu ve gömülü kalmış dişlerdir. Kistler genelde çenede şişlik olarak kendini belli eder. Çok uzun yıllar şişlik ve ağrı oluşturmadan çene kemiği içinde büyüyebilirler. Operasyonla alınmadıkları sürece de büyümeye ve çene kemiğini eritmeye devam ederler. Bu nedenle kist teşhis edildiği zaman en kısa zamanda alınması gerekir, çünkü kistler ilaç tedavisi ile iyileşmezler mutlaka ameliyat edilmesi gerekir.

İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar

Ağrı, şişlik, daha fazla dişin kaybı veya çenelerde kemik kayıpları ortaya çıkacak risklerdir.

Varsa İşlemin Alternatifleri

İşlemin alternatifi yoktur.

İşlemin Riskleri ve Komplikasyonları

-Uygulanılacak lokal anesteziye bağlı olarak; farklı şiddette gelişen alerjik reaksiyon, uygulanan bölgeye bağlı olarak dişetlerinde hassasiyet, ağız açıklığında kısıtlık, his ve fonksiyon kaybı gelişebilir.

– Kist tekrar oluşabilir. Operasyon sırasında kist tamamen temizlenir ancak temizlenemeyen gözle görülemeyecek hücre artıkları orada tekrar kist oluşumuna neden olabilir. Bu nedenle operasyon sonrasında belli aralıklarla kontrole gelmeniz gerekmektedir.

– Kistin üst çenede sinüs ve burun boşluklarına yayılması durumunda operasyon sonrası burun veya kulaktan kan gelebilir.

– Alt çenede kist siniri çevrelemişse operasyondan sonra ilgili bölgede veya dudakta kalıcı veya geçici his kaybı olabilir.

– Eğer kist çok büyük boyutlara ulaştıysa kemikte çok fazla erime olur ve bu da çene kemiğinin kırılmasına neden olabilir.

– Operasyondan sonra çenede şişlik, ağrı ve renk değişikliği olabilir.

– Kist ameliyatlarından sonra yara yerine iyi bakılmaması sonucu iltihaplanma olabilir

İşlemin Tahmini Süresi : 30 ila 90 dakika arasında değişebilir.

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri(Varsa)

Anestezik maddeler kullanılacaktır.

Ayrıca kanama durdurucu ajanlar, antienflamatuar ajanlar, greft-membran materyali antibiyotikler, dikiş atılması ve alveogel gerekli durumlarda kullanılabilir. Bu ajanların içeriğindeki etken maddelere karşı alerjik reaksiyon gelişebilir.

Hastanın Sağlığı İçin Kritik yaşam Tarzı Önerileri(Varsa)

İşlem sonrası diş hekiminizin önerilerine uyunuz.

Eğer diş hekimi tarafından işlem yapılan bölgeye tampon (gazlı be) uygulanmış ise tampon ısırılmalı ve 30 dakika sonra atılmalıdır. 2 saat bir şey yenmemeli ve içilmemelidir.(kanamaya neden olacağı için). İlk 24 saat sigara kullanılmamalıdır. İlk 6 ayda sert gıdalar tüketilmemelidir. Kistler çene kemiğini zayıflattığı için çene kırıklarına yol açabilir. Çene yüz bölgesine travma ihtimali olan durumlardan uzak durulmalıdır.

Gerektiğinde Konu İle İlgili tıbbi Yardıma Nasıl Ulaşılabilir?

Her türlü sağlık sorununuzda 24 saat 0507 908 63 57 telefondan başvuru yapabilirsiniz.

Diş Hekimim tarafından tarafıma anlatılmış olan tüm bilgileri anlamış ve açıklanmasını gerekli gördüğüm tüm konularda bilgilendirilmiş ve aydınlatılmış olarak bana önerilen tedavi / girişim / operasyon yönteminin şahsıma uygulanmasına serbest irademle ve hiç bir baskı altında kalmadan rıza gösteriyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere ……………………………………………………………………………… isimli kişiyi yetkili kılıyorum.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Adı-Soyadı: (kendi el yazısı ile) ………………………………………………………………………………

İmza:

(Hasta 18 yaşından küçük ise velisi (anne-baba) veya vasisinin imza yetkisi vardır. Hasta kendi imzalayamayacak durumda ise sıra ile vasisi, eşi, annesi, babasının imzası geçerlidir.)

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Yakınının Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

(Hastanın ergin olmaması  veya ayırt etme gücünü haiz olmaması halinde ) 

İmza:

Tanı /tedaviden sorumlu diş hekimi olarak yukarıda yazılı belirttiğim hasta / hasta yakınının tedavi /operasyon / girişim ile ilgili yeterince bilgilendirildiği ve bu bilgileri tümüyle anlayarak bu rıza belgesini  imzaladığı düşüncesindeyim.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ……

Diş Hekimi  Adı-Soyadı: ……………………………………………………………………………………………………….

İmza:

Hastanın Dil / İletişim Problemi Var İse ;

Diş Hekimi  tarafından yapılan açıklamaları hastaya tercüme ettim .Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta / hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Tercüme Yapanın  Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

İmza: