Sayın Hasta / Hasta vekili , yasal temsilcisi;

Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili size / hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

İşlemi Gerçekleştirecek Kişinin Ünvanı

Diş Hekiminiz

Tanım

Kök Ucu Tedavisi (Apikal Rezeksiyon), inatçı kök apselerinde diş köküne dışarıdan yapılan direk müdahale ile tedavi sağlanmasıdır. Dişin kökünün ve apsenin olduğu bölgede çene kemiği üzerinden küçük bir pencere açılır, apse temizlenir. Diş iyileşmeye bırakılır.

İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar

Uygulanmaması durumunda; ilgili dişin çekilmesi gerekir. Çekim boşluğu protez uygulamaları ile restore edilebilir. Uygun şekilde yapılmış bir kanal tedavisinden sonra yapılan kök ucu rezeksiyon operasyonunun başarı oranı çok yüksek olmasına rağmen tekrarlayıcı operasyonlar gerekebilir.

Varsa İşlemin Alternatifleri

İşlemin alternatifi diş çekimidir.

İşlemin Riskleri ve Komplikasyonları

Operasyon bölgesinde şişlik,ağrı ve ciltte renk değişikliği olabilir.Dişin kök ucu boş olduğundan opere edilen dişle 3-4 ay kesinlikle sert birşey ısırılmamalıdır. Aksi taktirde diş içeriye doğru hareket edebilir.Eğer dişin kanal tedavisi yeterince iyi yapılmamışsa ,dişin üzerinde sabit protez (kaplama) varsa ve ideal şekilde yapılmamışsa diş etinde veya dişi kemiğe bağlayan dokularda enfeksiyon oluşur ise sorun tekrar oluşabilir.Bunun için belli aralıklarla kontrole gelmeniz gerekmektedir.eğer dişin kökündeki sorunlu alan büyükse ve kökün yarıya yakın kısmının kesilmesi gerektiyse dişi ağızda tutan destek dokular azaldığından dişte sallanma olabilir ve hatta dişinizin çekilmesigerekebilir.Ameliyat edilen dişin kök ucunda, daha önce sorunun bulunduğu yerde ameliyattan sonra renk değişikliği olabilir. Ameliyat edilen dişinizde ve yakın komşularında dişeti çekilmesi olabilir.Ameliyat bölgesinde geçici ya da daimi duyu kaybı,uyuşukluk olabilir.

İşlemin Tahmini Süresi : ortalama 15-45 dakika arasında değişebilir.

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri(Varsa)

Anestezik maddeler kullanılacaktır.

Hastanın Sağlığı İçin Kritik yaşam Tarzı Önerileri(Varsa)

İşlem sonrası diş hekiminizin önerilerine uyunuz.

Atılan dikiş 1 hafta sonra alınmalıdır. 1 haftalık süreçte diş hekiminin reçete ettiği ilaçlar kullanılır.

Gerektiğinde Konu İle İlgili tıbbi Yardıma Nasıl Ulaşılabilir?

Her türlü sağlık sorununuzda 24 saat 0507 908 63 57 telefondan başvuru yapabilirsiniz.

Diş Hekimim tarafından tarafıma anlatılmış olan tüm bilgileri anlamış ve açıklanmasını gerekli gördüğüm tüm konularda bilgilendirilmiş ve aydınlatılmış olarak bana önerilen tedavi / girişim / operasyon yönteminin şahsıma uygulanmasına serbest irademle ve hiç bir baskı altında kalmadan rıza gösteriyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere ……………………………………………………………………………… isimli kişiyi yetkili kılıyorum.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Adı-Soyadı: (kendi el yazısı ile) ………………………………………………………………………………

İmza:

(Hasta 18 yaşından küçük ise velisi (anne-baba) veya vasisinin imza yetkisi vardır. Hasta kendi imzalayamayacak durumda ise sıra ile vasisi, eşi, annesi, babasının imzası geçerlidir.)

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Yakınının Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

(Hastanın ergin olmaması  veya ayırt etme gücünü haiz olmaması halinde ) 

İmza:

Tanı /tedaviden sorumlu diş hekimi olarak yukarıda yazılı belirttiğim hasta / hasta yakınının tedavi /operasyon / girişim ile ilgili yeterince bilgilendirildiği ve bu bilgileri tümüyle anlayarak bu rıza belgesini  imzaladığı düşüncesindeyim.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ……

Diş Hekimi  Adı-Soyadı: ……………………………………………………………………………………………………….

İmza:

Hastanın Dil / İletişim Problemi Var İse ;

Diş Hekimi  tarafından yapılan açıklamaları hastaya tercüme ettim .Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta / hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Tercüme Yapanın  Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

İmza: