Sayın Hasta / Hasta vekili , yasal temsilcisi;

Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili size / hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

İşlemi Gerçekleştirecek Kişinin Ünvanı

Diş Hekiminiz

Tanım

Konservatif diş tedavisinde, mine ve dentin kısımlarında oluşan çürükler, diş hekimliğinde kullanılan özel aletlerle temizlenir. Sonrasında sağlam kalan diş dokuları korunarak eski diş yapısı ile aynı şekil alacak biçimde doldurulur ve dişin tekrar eski fonksiyonunu yerine getirmesi sağlanır.

İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar

Tedavi olmazsa; çürük ilerleyerek diş kaybına neden olabilir. Derin çürüklerde kanal tedavisi veya diş çekimi gerekebilir.

Varsa İşlemin Alternatifleri

İşlemin alternatifi yoktur.

İşlemin Riskleri ve Komplikasyonları

Uygulanacak lokal anestezik maddelere vaya kullanılacak malzemelere karşı daha öncesinde sorun yaşanmamasına rağmen alerjik reaksiyon gelişebilir, lokal anestezi işlemine bağlı olarak dişetinde hassasiyet, geçici yüz felci, kızarma, morarma, şişlik, ağzın açılamaması, gözün kapanması gibi sorunlar olabilir, enjektör ve kullanılan bazı aletler işlem sırasında kırılabilir, bu parçalar istem dışı yutulabilir. Enjeksiyon bilgesinde birkaç gün süren ağrı, kanama, ödem, hematom, renk değişikliği; trismus(çene açmada güçlük) oluşabilir. Lokal anestezi uygulanan bölge yaklaşık 1 -4 saat hissizdir, bu nedenle ısırmaya bağlı yanak içi ve dudakta yara oluşmamaması için hissizlik geçene kadar yeme, içme, önerilmez. Özellikle çocuklarda dil ve dudağin uyuşukkısımlarını ısırmaya karşı korumaya özen gösterilmesi gerekir aksi durumda yaralanmalar meydana gelebilir. Korku, heyecan, açlık durumlarına bağlı senkop(bayılma) ve hipotansiyon(tansiyon düşüklüğü) gelişebilir. Alkol ve madde kullanımına bağlı anestezi etkisi azalabilir veya oluşmayabilir. Çok nadir de olsa deri döküntüsü şeklinde alerjiler ve hatta ölüme bile neden olabilen alerji/anafilaktik şok) gelişebilir. Hasta; mutlaka açlık, gebelik var olan hastalık (kalp, şeker, tansiyon vb…) bulaşıcı hastalık, kullanılan ilaçlar ve alerjisi olup olmadığı konusunda hekimini bilgilendirmelidir.

İşlemin Tahmini Süresi : Ortalama süre 30 dakikadır.

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri(Varsa)

Anestezik maddeler kullanılacaktır.

Hastanın Sağlığı İçin Kritik yaşam Tarzı Önerileri(Varsa)

İşlem sonrası diş hekiminizin önerilerine uyunuz.

Gerektiğinde Konu İle İlgili tıbbi Yardıma Nasıl Ulaşılabilir?

Her türlü sağlık sorununuzda 24 saat 0507 908 63 57 telefondan başvuru yapabilirsiniz.

Diş Hekimim tarafından tarafıma anlatılmış olan tüm bilgileri anlamış ve açıklanmasını gerekli gördüğüm tüm konularda bilgilendirilmiş ve aydınlatılmış olarak bana önerilen tedavi / girişim / operasyon yönteminin şahsıma uygulanmasına serbest irademle ve hiç bir baskı altında kalmadan rıza gösteriyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere ……………………………………………………………………………… isimli kişiyi yetkili kılıyorum.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Adı-Soyadı: (kendi el yazısı ile) ………………………………………………………………………………

İmza:

(Hasta 18 yaşından küçük ise velisi (anne-baba) veya vasisinin imza yetkisi vardır. Hasta kendi imzalayamayacak durumda ise sıra ile vasisi, eşi, annesi, babasının imzası geçerlidir.)

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Yakınının Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

(Hastanın ergin olmaması  veya ayırt etme gücünü haiz olmaması halinde ) 

İmza:

Tanı /tedaviden sorumlu diş hekimi olarak yukarıda yazılı belirttiğim hasta / hasta yakınının tedavi /operasyon / girişim ile ilgili yeterince bilgilendirildiği ve bu bilgileri tümüyle anlayarak bu rıza belgesini  imzaladığı düşüncesindeyim.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ……

Diş Hekimi  Adı-Soyadı: ……………………………………………………………………………………………………….

İmza:

Hastanın Dil / İletişim Problemi Var İse ;

Diş Hekimi  tarafından yapılan açıklamaları hastaya tercüme ettim .Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta / hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Tercüme Yapanın  Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

İmza: