Sayın Hasta / Hasta vekili , yasal temsilcisi;

Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili size / hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi     ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

İşlemi Gerçekleştirecek Kişinin Ünvanı

Diş hekiminiz

İşlemden Beklenen Faydalar

Ağızda eksilen dişlerin yerini doldurmak amacıyla metal gövdeli ve mevcut dişlere metal kroşeler ( teller ) veya özel hassas tutucular yardımıyla tutunan eksik dişlerinizin yerine yapay hazır dişlerin yerleştirildiği, hasta tarafından takılıp çıkarılabilen protezlerdir.

Tedaviden beklenen eksik dişlerin hasta üzerindeki olumsuzluklarının giderilmesidir.

İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar

Bozuk estetik görünüm, dişlerde uzama ve yer değiştirme, kemik ve diş etinde tahribat ve dişlerde çürüme eğilimi görülebilir.

Varsa İşlemin Alternatifleri

İmplant tedavisi

İşlemin Riskleri ve Komplikasyonları

1. Parsiyel protezlerdeki olumsuzluklar: Parsiyel protez kullanımında pek çok etken başarısızlığa neden olabilir. (1) parsiyel protezlerin destek aldığı doğal dişlerde hassasiyet, ağrı ve hareketliliğinde artma olabilir. (2) Bağlantı ve kroşelerin bulunduğu destek dişlerde çürükler oluşabilir ve kroşe altlarında aşınmalar oluşabilir. (3) Destek dişin doku desteğindeki yetersizlik protezin başarısını etkiler.
2. Kırılmalar: Protezlerin yapılmasında kullanılması gerekli olan materyalden dolayı protez kusurlu olmasa bile kırılmalar oluşabilir. Kırığa neden olan faktörler. (1) Aşırı sert gıdalar. (2) Damak dokusundaki zamana bağlı oluşan küçülmeler proteze aşırı ve kontrolsüz basınç gelmesine neden olabilir. (3) Madde 1 ve 2 de bahsedilen nedenlerden dolayı oluşabilecek çatlaklar zamanla ilerleyerek kırılmalara neden olabilir.
3. Protez gevşemesi: Tam protezler normal olarak zaman içerisinde destek dokusundaki değişmelere bağlı olarak gevşeyebilir. Protez gevşediğinde besleme yapmak gerekebilir. Normal olarak bu işlemin maddi bir bedeli vardır. Parsiyel protezlerde gevşeme tam protezlerdeki nedenlerle ilave olarak kroşe veya diğer tutucu elemanların gevşemesine ya da aşınmasına bağlı olarak gelişebilir.
4. Protez materyaline karşı alerji: Sık rastlanmamakla birlikte ağız dokuları protezin yapıldığı materyallere karşı alerjik reaksiyonlar sergileyebilir.
5. Destek diş ya da dokulardaki başarısızlıklar: Parsiyel protezlere destek olan doğal dişler çürük nedeni ile kırılabilir, aşırı yük alabilir ya da destek kemik zarar görebilir. Bunun sonucunda dişin çekimi gerekebilir. Destek diş ya da kemik dokusundaki bu yetersizlik zayıf diş ya da genel sağlığa bağlı olabilir.

İşlemin Tahmini Süresi : Ortalama 3-4 saat

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri(Varsa)

Hastanın Sağlığı İçin Kritik yaşam Tarzı Önerileri(Varsa)

Gerektiğinde Konu İle İlgili tıbbi Yardıma Nasıl Ulaşılabilir?

Her türlü sağlık sorununuzda 24 saat 0507 908 63 57 telefondan başvuru yapabilirsiniz.

Doktorum tarafından tarafıma anlatılmış olan tüm bilgileri anlamış ve açıklanmasını gerekli gördüğüm tüm konularda bilgilendirilmiş ve aydınlatılmış olarak bana önerilen tedavi / girişim / operasyon yönteminin şahsıma uygulanmasına serbest irademle ve hiç bir baskı altında kalmadan rıza gösteriyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere ……………………………………………………………………………… isimli kişiyi yetkili kılıyorum.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Adı-Soyadı: (kendi el yazısı ile) ………………………………………………………………………………  

İmza:

(Hasta 18 yaşından küçük ise velisi (anne-baba) veya vasisinin imza yetkisi vardır. Hasta kendi imzalayamayacak durumda ise sıra ile vasisi, eşi, annesi, babasının imzası geçerlidir.)

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Yakınının Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

(Hastanın ergin olmaması  veya ayırt etme gücünü haiz olmaması halinde ) 

İmza:

Tanı /tedaviden sorumlu doktor olarak yukarıda yazılı belirttiğim hasta / hasta yakınının tedavi /operasyon / girişim ile ilgili yeterince bilgilendirildiği ve bu bilgileri tümüyle anlayarak bu rıza belgesini  imzaladığı düşüncesindeyim.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Doktor  Adı-Soyadı: ……………………………………………………………………………………………………….

İmza:

Hastanın Dil / İletişim Problemi Var İse ;

Doktor tarafından yapılan açıklamaları hastaya tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta / hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ……

Tercüme Yapanın  Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

İmza: