Sayın Hasta / Hasta vekili , yasal temsilcisi;

Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili size / hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi     ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

İşlemi Gerçekleştirecek Kişinin Ünvanı

Diş hekiminiz

İşlemden Beklenen Faydalar

Periodontal tedavi dişleri çevreleyen yumuşak ve sert dokulara ait hastalıkların iyileştirilmesini, bu hastalıkların meydana getirdiği yıkımların düzeltilmesini amaçlar. Periodontal operasyonlar, dişetlerini veya dişleri çevreleyen tüm dokuları ilgilendirebilir. Hastalık sadece dişetlerini ilgilendiriyorsa büyümüş dişetleri kesilerek ağız ortamından uzaklaştırılır, derin dokulara ilerlediğinde ve kemik erimesi oluştuğunda ise farklı bir operasyon uygulanır. Dişeti kaldırılır, iltihaplı dokular temizlenir, kemik düzeltilir veya yeni kemik oluşturmak üzere çeşitli biyomateryaller kullanılır. Daha sonra dişeti kemiği örtecek şekilde yerleştirilip dikilir ve doku iyileşmeye bırakılır. 1 veya 2 hafta sonra dikişler alınır. Operasyondan sonra 3-6 ay aralarla kontroller gereklidir. Yapılan tedaviyle iltihabın ortadan kalkması, hastalığın ilerlemesinin durması, hastanın kendi kendine etkin temizlik yapacağı bir ortam oluşması, biyomateryal kullanımında ise hastalık sonucu yıkıma uğrayan dokuların yeniden yapılanması beklenir. Tüm bunların sonucunda dişlerin uzun seneler boyunca fonksiyon görecek şekilde ağızda kalması sağlanır.

Tedavi sonrasında dişler temiz, dişeti açık pembe renkli, sert kıvamlı ve kanamasızdır. Eğer hastalığa bağlı çok ileri kemik yıkımı oluşmuş ise operasyon sonrasında dişlerin boyları uzayabilir. Ancak dişleri destekleyen dokular sağlıklıdır. Bugün elimizdeki teknik imkânlar periodontal problemlerin hemen hepsini çözebilecek düzeydedir. Ancak diş çevresinde kalan kemik miktarı tedavi edilemeyecek seviyedeyse, diş çekimi de tedavi planına dahil edilir. Periodontal cerrahinin başarısı pek çok faktöre bağlıdır. Periodontal cerrahinin başarısını azaltan hastaya ait bazı faktörler vardır. Bunlara örnek olarak diyabet, aşırı alkol tüketimi, sigara, bazı ruhsal bozukluklar, kan hastalıkları, bağışıklık sistemi bozuklukları, kortizon kullanımı ve radyasyon tedavisi verilebilir. Her hastada dişetinin ve kemiğin iyileşme kapasitesi farklıdır. Ayrıca operasyon sonrası yara bölgesine uygulanacak özenli ve titiz bakım, diş fırçalama ve arayüz temizliği tedavinin başarısı için kritik öneme sahiptir.

İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar

Periodontal problemler basit bir dişeti iltihabından (gingivitis) çene kemiklerinin eridiği, dişlerin sallanarak kaybedildiği şiddetli enfeksiyonlara (periodontitis) kadar geniş bir alanı kapsar. Hastalıklarla birlikte dişetleri şişer, kızarır, çekilir, diş boyları uzar, ağız kokusu meydana gelir, dişler yer değiştirir, araları açılır ve sonunda kaybedilir.

Varsa İşlemin Alternatifleri

İmplant tedavisi

İşlemin Riskleri ve Komplikasyonları

Olası cerrahi problemler tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi, periodontal operasyonlarda da bazı komplikasyonlar oluşabilir. Bunlar; operasyon sonrası morluk, şişlik, kanama, enfeksiyon, ağzın açılmasında zorluk, dokularda karıncalanma yada duyu değişiklikleridir. Lokal anesteziklere bağlı olarak alerjik reaksiyonlar bulantı, kusma, baygınlık gibi nadir olarak ortaya çıkabilir.

İşlemin Tahmini Süresi: Ortalama 3-4 saat

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri(Varsa)

Hastanın Sağlığı İçin Kritik yaşam Tarzı Önerileri(Varsa)

Gerektiğinde Konu İle İlgili tıbbi Yardıma Nasıl Ulaşılabilir?

Her türlü sağlık sorununuzda 24 saat 0507 908 63 57 telefondan başvuru yapabilirsiniz.

Doktorum tarafından tarafıma anlatılmış olan tüm bilgileri anlamış ve açıklanmasını gerekli gördüğüm tüm konularda bilgilendirilmiş ve aydınlatılmış olarak bana önerilen tedavi / girişim / operasyon yönteminin şahsıma uygulanmasına serbest irademle ve hiç bir baskı altında kalmadan rıza gösteriyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere ……………………………………………………………………………… isimli kişiyi yetkili kılıyorum.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Adı-Soyadı: (kendi el yazısı ile) ………………………………………………………………………………  

İmza:

(Hasta 18 yaşından küçük ise velisi (anne-baba) veya vasisinin imza yetkisi vardır. Hasta kendi imzalayamayacak durumda ise sıra ile vasisi, eşi, annesi, babasının imzası geçerlidir.)

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Yakınının Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

(Hastanın ergin olmaması  veya ayırt etme gücünü haiz olmaması halinde ) 

İmza:

Tanı /tedaviden sorumlu doktor olarak yukarıda yazılı belirttiğim hasta / hasta yakınının tedavi /operasyon / girişim ile ilgili yeterince bilgilendirildiği ve bu bilgileri tümüyle anlayarak bu rıza belgesini  imzaladığı düşüncesindeyim.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Doktor  Adı-Soyadı: ……………………………………………………………………………………………………….

İmza:

Hastanın Dil / İletişim Problemi Var İse ;

Doktor tarafından yapılan açıklamaları hastaya tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta / hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Tercüme Yapanın  Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

İmza: