Sayın Hasta / Hasta vekili , yasal temsilcisi;

Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili size / hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

İşlemi Gerçekleştirecek Kişinin Ünvanı

Diş Hekiminiz

Tanım

Cerrahi Olmayan Periodontal Tedavi : Cerrahi olmayan tedaviler periodontal hastalıklara sebep olan; dişetlerinin üzerinde, altında ve diş aralarında biriken bakteri plağının uzaklaştırılması, bu bölgelerdeki diş taşlarının temizlenmesi hastalık sırasında oluşan enfekte dişeti dokularının uzaklaştırılması ve kök yüzeylerinin temizlenmesi ile gerçekleştirilir. Tedavi ultrasonik aletlerin ve/veya el aletlerinin yardımıyla gerçekleştirilir. Tedavi süresi bir veya birkaç seans sürebilir. Tedavi sırasında hastaya ağız hijyen eğitimi verilir. Ağız hijyeni uygulamaları tamamen hasta tarafından yapılır ve tedavinin başarısı ve başarısızlığı üzerinde doğrudan etkilidir ve hasta sorumluluğundadır.

İşlemin Tahmini Süresi :1 ile 4 seans ve her seans 15-45 dakika arasındadır.

Cerrahi Olan Periodontal Tedavi : Cerrahi perodontal tedaviler; perodontal hastalığı iyileştirmek veya kontrol altına almak, perodontal hastalığın ortaya çıkmasını kolaylaştıran, estetiği bozan ve Protetik uygulamaları zorlaştıran olumsuz anatomik durumları düzeltmek amacıyla yapılır.

Cerrahi olan tedaviler; perodontal hastalıklara sebep olan dişetlerinin üzerinde, altında ve diş aralarında biriken bakteri plağının uzaklaştırılması, bu bölgelerdeki diş taşlarının temizlenmesi hastalık sırasında oluşan enfekte diş eti dokularının ağızdan uzaklaştırılması ve kök yüzeylerini temizlenmesi ile gerçekleştirilir. Tedavi ultrasonik aletlerin ve/veya el aletlerinin yardımıyla gerçekleştirilir. Tedavi süresi bir veya birkaç seans sürebilir. Tedavi sırasında hastaya ağız hijyen eğitimi verilir. Ağız hijyeni uygulamaları tamamen hasta tarafından yapılır ve tedavinin başarısı ve başarısızlığı üzerinde doğrudan etkilidir ve hasta sorumluluğundadır.

İşlemin Tahmini Süresi :1 ile 4 seans ve her seans 30 – 90 dakika arasındadır.

İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar

Tedavi yapılmazsa; enfeksiyon ve kemik yıkımına bağlı dişler kaybedilebilir.

Varsa İşlemin Alternatifleri

İşlemin alternatifi yoktur. Ancak dişeti çekilmeleri, kısa diş boylarının tedavisi ve aşırı gözüken dişetlerinin tedavisi sadece estetik amaç ile uygulanacaksa alternatif olarark takibe alınabilir.

İşlemin Riskleri ve Komplikasyonları

Tedaviden sonra; dişlerde soğuk-sıcak hassasiyeti, diş aralarında boşluk hissi olabilir. Yoğun diş taşları mevcut diş sallanmalarını maskeler, tedavi sonrası sallanmalar daha net hissedilebilir. Olası komplikasyonlar; tedavi sonrası ağız bakımı yetersiz olursa, diş etlerinde enfeksiyon ve buna bağlı diş kaybıdır. Tedaviye dişeti kanamaları, ağız kokusu ve hassasiyetlerin geçmesi beklenir.

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri(Varsa)

İşlem sırasında ilaç kullanılmamaktadır.

Hastanın Sağlığı İçin Kritik yaşam Tarzı Önerileri(Varsa)

İşlem sonrası diş hekiminizin önerilerine uyunuz.

Gerektiğinde Konu İle İlgili tıbbi Yardıma Nasıl Ulaşılabilir?

Her türlü sağlık sorununuzda 24 saat 0507 908 63 57 telefondan başvuru yapabilirsiniz.

Diş Hekimim tarafından tarafıma anlatılmış olan tüm bilgileri anlamış ve açıklanmasını gerekli gördüğüm tüm konularda bilgilendirilmiş ve aydınlatılmış olarak bana önerilen tedavi / girişim / operasyon yönteminin şahsıma uygulanmasına serbest irademle ve hiç bir baskı altında kalmadan rıza gösteriyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere ……………………………………………………………………………… isimli kişiyi yetkili kılıyorum.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Adı-Soyadı: (kendi el yazısı ile) ………………………………………………………………………………

İmza:

(Hasta 18 yaşından küçük ise velisi (anne-baba) veya vasisinin imza yetkisi vardır. Hasta kendi imzalayamayacak durumda ise sıra ile vasisi, eşi, annesi, babasının imzası geçerlidir.)

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Yakınının Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

(Hastanın ergin olmaması  veya ayırt etme gücünü haiz olmaması halinde ) 

İmza:

Tanı /tedaviden sorumlu diş hekimi olarak yukarıda yazılı belirttiğim hasta / hasta yakınının tedavi /operasyon / girişim ile ilgili yeterince bilgilendirildiği ve bu bilgileri tümüyle anlayarak bu rıza belgesini  imzaladığı düşüncesindeyim.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ……

Diş Hekimi  Adı-Soyadı: ……………………………………………………………………………………………………….

İmza:

Hastanın Dil / İletişim Problemi Var İse ;

Diş Hekimi  tarafından yapılan açıklamaları hastaya tercüme ettim .Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta / hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Tercüme Yapanın  Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

İmza: