Sayın Hasta / Hasta vekili , yasal temsilcisi;

Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili size / hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

İşlemi Gerçekleştirecek Kişinin Ünvanı

Diş Hekiminiz

Tanım

Sabit kron protezi: Tek bir diş üzerine yapılan protez tipi krondur. Dişteki harabiyet dolguyla tedavi edilemeyecek kadar büyükse, diş belli oranlarda küçültülür ve ölçü alınır.

Sabit köprü protezi: Bir veya birden fazla dişin eksik olduğu durumlarda fonksiyon ve estetiğin iadesi için yapılır. Doğal dişlerden destek alınarak tıpkı köprü gibi birleştirilerek yapılan protez tipidir.

İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar

Tedavi yapılmazsa; dişlerde uzama, yer değiştirme, kullanılmamaya bağlı çürük, fonksiyon kaybı ve eklem problemi gelişebilir.

Varsa İşlemin Alternatifleri

İşlemin alternatifleri bazı durumlarda hareketli protez veya implant tedavisidir.

İşlemin Riskleri ve Komplikasyonları

Sabit protez uygulaması sonrasında dişlerde soğuk-sıcak hassasiyeti, ağrı, ağız bakımı yetersiz olursa dişetlerindekanama oluşabilir. Protez yenilenecekse; protez çıkarılırken protezde ve dişte kırılma, çatlaklar oluşabilir. Mevcut dişin tamamen yeniden çıkması ile protez planlaması (yeni sabit veya hareketli protez olarak) değişebilir. Diş kesimi sonrasında kesilen dişe kanal tedavisi, çürük olan dişlerede dolgu gerekebilir.

İşlemin Tahmini Süresi : işlemin ortalama süresi ölçü tarihinden itibaren yaklaşık 20iş günüdür.

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri(Varsa)

Anestezik maddeler kullanılacaktır.

Hastanın Sağlığı İçin Kritik yaşam Tarzı Önerileri(Varsa)

İşlem sonrası diş hekiminizin önerilerine uyunuz.

Gerektiğinde Konu İle İlgili tıbbi Yardıma Nasıl Ulaşılabilir?

Her türlü sağlık sorununuzda 24 saat 0507 908 63 57 telefondan başvuru yapabilirsiniz.

Diş Hekimim tarafından tarafıma anlatılmış olan tüm bilgileri anlamış ve açıklanmasını gerekli gördüğüm tüm konularda bilgilendirilmiş ve aydınlatılmış olarak bana önerilen tedavi / girişim / operasyon yönteminin şahsıma uygulanmasına serbest irademle ve hiç bir baskı altında kalmadan rıza gösteriyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere ……………………………………………………………………………… isimli kişiyi yetkili kılıyorum.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Adı-Soyadı: (kendi el yazısı ile) ………………………………………………………………………………

İmza:

(Hasta 18 yaşından küçük ise velisi (anne-baba) veya vasisinin imza yetkisi vardır. Hasta kendi imzalayamayacak durumda ise sıra ile vasisi, eşi, annesi, babasının imzası geçerlidir.)

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Yakınının Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

(Hastanın ergin olmaması  veya ayırt etme gücünü haiz olmaması halinde ) 

İmza:

Tanı /tedaviden sorumlu diş hekimi olarak yukarıda yazılı belirttiğim hasta / hasta yakınının tedavi /operasyon / girişim ile ilgili yeterince bilgilendirildiği ve bu bilgileri tümüyle anlayarak bu rıza belgesini  imzaladığı düşüncesindeyim.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ……

Diş Hekimi  Adı-Soyadı: ……………………………………………………………………………………………………….

İmza:

Hastanın Dil / İletişim Problemi Var İse ;

Diş Hekimi  tarafından yapılan açıklamaları hastaya tercüme ettim .Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta / hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Tercüme Yapanın  Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

İmza: