Sayın Hasta / Hasta vekili , yasal temsilcisi;

Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili size / hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi     ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

İşlemi Gerşekleştirecek Kişinin Ünvanı

Diş hekiminiz

İşlemden Beklenen Faydalar

Protez bir veya birden fazla diş kayıpları ile oluşan kısmi diş eksikliğinin giderilmesi amacıyla komşu dişlerden destek alınması esasına dayanan tedavi şeklidir. İşlemden beklenen fayda hastanın diş kayıpları yüzünden gerek psikolojik gerek fiziksel olarak yaşadığı sıkıntıların giderilmesi hastanın yaşam kalitesinin ve beslenmesinin düzelmesi.

İşlemin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar

Protezin gerekli olduğu ancak uygulanmadığı durumlarda dişlerde uzama ve yer değiştirme, kemik ve diş etinde tahribat ve dişlerde çürüme eğilimi görülebilir.

Varsa İşlemin Alternatifleri

İmplant tedavisi

İşlemin Riskleri ve Komplikasyonları

Mevcut protez var ise sökülmesi aşamasında protezde veya dişte kırılma ve/veya çatlaklar oluşabileceği gibi mevcut dişin de tamamen yerinden çıkması olasılığı vardır. Protez  uygulaması sonrasında dişlerde hassasiyet(soğuk-sıcak) , ağrı ve diş etlerinde kanama

Dişlerin küçültülmesi sırasında sinir açıklıkları ve kanal tedavisi gereksinimi

Alışma döneminde veya sonrasında ağız içerisinde vuruklar ve akut enfeksiyonlar

Alerjik bünyelerde kullanılan malzemeye .karşı alerji

Protezin altında gıda birikimi ve belirli oranda hareket

Konuşmada değişiklik

Besinlerden tat alamama olasılığı

İşlemin Tahmini Süresi: Ortalama 3-4 saat

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri(Varsa)

Hastanın Sağlığı için Kritik Yaşam Tarzı Önerileri(Varsa)

Gerektiğinde Konu İle İlgili Tıbbi Yardıma Nasıl Ulaşılabilir?

Her türlü sağlık sorununuzda 24 saat 0507 908 63 57 telefondan başvuru yapabilirsiniz.

Doktorum tarafından tarafıma anlatılmış olan tüm bilgileri anlamış ve açıklanmasını gerekli gördüğüm tüm konularda bilgilendirilmiş ve aydınlatılmış olarak bana önerilen tedavi / girişim / operasyon yönteminin şahsıma uygulanmasına serbest irademle ve hiç bir baskı altında kalmadan rıza gösteriyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere ……………………………………………………………………………… isimli kişiyi yetkili kılıyorum.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Adı-Soyadı: (kendi el yazısı ile) ………………………………………………………………………………  

İmza:

(Hasta 18 yaşından küçük ise velisi (anne-baba) veya vasisinin imza yetkisi vardır. Hasta kendi imzalayamayacak durumda ise sıra ile vasisi, eşi, annesi, babasının imzası geçerlidir.)

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Yakınının Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

(Hastanın ergin olmaması  veya ayırt etme gücünü haiz olmaması halinde ) 

İmza:

Tanı /tedaviden sorumlu doktor olarak yukarıda yazılı belirttiğim hasta / hasta yakınının tedavi /operasyon / girişim ile ilgili yeterince bilgilendirildiği ve bu bilgileri tümüyle anlayarak bu rıza belgesini  imzaladığı düşüncesindeyim.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Doktor  Adı-Soyadı: ……………………………………………………………………………………………………….

İmza:

Hastanın Dil / İletişim Problemi Var İse ;

Doktor tarafından yapılan açıklamaları hastaya tercüme ettim .Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta / hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Tercüme Yapanın  Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

İmza: