Sayın Hasta / Hasta vekili , yasal temsilcisi;

Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili size / hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

İşlemi Gerçekleştirecek Kişinin Ünvanı

Diş Hekiminiz

1. Ameliyat/Girişim/Tanısal İşlem/Radyoterapi/Kemoterapi/Lazer Uygulaması Öncesi Tanı :

2. Planlanan Ameliyat/Girişim/ Tanısal İşlem/Radyoterapi/Kemoterapi/Lazer Uygulaması :

3. Ameliyat/Girişim/ Tanısal İşlem/Radyoterapi/Kemoterapi/Lazer Uygulaması(sağ/sol/iki taraf/seviye)

           □ Sağ                   □ Sol                  □ Her iki taraf                   □ Seviye       

4. Diş Hekimim nasıl bir ameliyat/girişim/tanısal işlem/radyoterapi/kemoterapi/lazer uygulaması yapılacağını, amacını, yararlarını ve alternatif tedavi yöntemlerini, olası risk ve komplikasyonları açıkladı; yapılacak tıbbi uygulama ve alternatif tedavi yöntemleri ile ilgili tüm sorularımı yanıtladı. Tedaviyi kabul etmemem durumunda karşı karşıya kalabileceğim durumları açıkladı. Yapılacak olan yukarıda belirtilen ameliyat/girişim/tanısal işlem/radyoterapi/kemoterapi/lazer uygulamasının başarı şansı ve iyileşme sürecim hakkında bilgi verdi.
5. Yapılacak olan ameliyat/girişim/tanısal işlem/radyoterapi/kemoterapi/lazer uygulaması sırasında, gerektiği taktirde, genel anestezi uygulamasının anesteziyoloji uzmanı, sedasyon uygulamasının anesteziyoloji uzmanı veya sedasyon uygulamada yetkin uzman Diş Hekimi tarafından yapılacağı açıklandı.
6. Diş Hekimimin yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında, yukarıda açıklanan ameliyat/girişim/tanısal işlem/radyoterapi/kemoterapi/lazer uygulamasının

üzerimde/yasal temsilcisi olduğum hasta üzerinde gerçekleştirilmesine rıza veriyorum

7. Diş Hekimim, ameliyat/girişim/tanısal işlem/radyoterapi/kemoterapi/lazer uygulamasının seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlarda bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren bir durumun ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, Diş Hekimim ve ekibinin ek bir ameliyat/girişim/uygulamayı gerçekleştirmesine rıza veriyorum.
8. Hastaneye,yukarıda yetki verdiğim  ameliyat/girişim/tanısal işlem/radyoterapi/kemoterapi

lazer uygulaması sırasında çıkarılmış doku yada organların muayene, tetkik, imha edilmesi

ya da saklanması için rıza veriyorum.

Ek olarak belirtmek istediklerim ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

İşlemin Tahmini Süresi : Ortalama

Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri(Varsa)

Hastanın Sağlığı İçin Kritik yaşam Tarzı Önerileri(Varsa)

Gerektiğinde Konu İle İlgili tıbbi Yardıma Nasıl Ulaşılabilir?

He türlü sağlık sorununuzda 24 saat 0507 908 63 57 telefondan başvuru yapabilirsiniz.

Diş Hekimim tarafından tarafıma anlatılmış olan tüm bilgileri anlamış ve açıklanmasını gerekli gördüğüm tüm konularda bilgilendirilmiş ve aydınlatılmış olarak bana önerilen tedavi / girişim / operasyon yönteminin şahsıma uygulanmasına serbest irademle ve hiç bir baskı altında kalmadan rıza gösteriyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere ……………………………………………………………………………… isimli kişiyi yetkili kılıyorum.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Adı-Soyadı: (kendi el yazısı ile) ………………………………………………………………………………

İmza:

(Hasta 18 yaşından küçük ise velisi (anne-baba) veya vasisinin imza yetkisi vardır. Hasta kendi imzalayamayacak durumda ise sıra ile vasisi, eşi, annesi, babasının imzası geçerlidir.)

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Hasta Yakınının Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

(Hastanın ergin olmaması  veya ayırt etme gücünü haiz olmaması halinde ) 

İmza:

Tanı /tedaviden sorumlu diş hekimi olarak yukarıda yazılı belirttiğim hasta / hasta yakınının tedavi /operasyon / girişim ile ilgili yeterince bilgilendirildiği ve bu bilgileri tümüyle anlayarak bu rıza belgesini  imzaladığı düşüncesindeyim.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ……

Diş Hekimi  Adı-Soyadı: ……………………………………………………………………………………………………….

İmza:

Hastanın Dil / İletişim Problemi Var İse ;

Diş Hekimi tarafından yapılan açıklamaları hastaya tercüme ettim .Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta / hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

Tarih: …..…/………/ …………   Saat: ………

Tercüme Yapanın  Adı-Soyadı: …………………………………………………………….

İmza: